444/2024 Sb.Vyhláška o zdravotnické dokumentaci
| Částka: | 444 | Druh předpisu: | Vyhláška |
| Rozeslána dne: | 20. prosince 2024 | Autor předpisu: | |
| Přijato: | 19. prosince 2024 | Nabývá účinnosti: | 1. ledna 2025 |
| Platnost předpisu: | Ano | Pozbývá platnosti: | |
 Obsah  Tisk  Export  Skrýt přehled Celkový přehled  Skrýt názvy Zobrazit názvy
|
|||
Původní znění předpisu
444
VYHLÁŠKA
ze dne 19. prosince 2024
o zdravotnické dokumentaci
Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních
službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění
§ 69 písm. a) až g) a § 69c odst. 2 zákona o zdravotních službách:
§ 1
Předmět právní úpravy
Tato vyhláška stanoví
a) obsah a náležitosti zdravotnické dokumentace,
b) způsoby zpracování zdravotnické dokumentace,
c) pacientský souhrn a další části zdravotnické dokumentace, které lze prostřednictvím Národ-
ního kontaktního místa předat národnímu kontaktnímu místu státu Evropské unie,
d) lhůty pro provádění záznamů a autorizaci zdravotnické dokumentace,
e) dobu uchování zdravotnické dokumentace a
f) postup při vyřazování zdravotnické dokumentace.
Obsah a náležitosti zdravotnické dokumentace
§ 2
Zdravotnická dokumentace obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících
s poskytováním zdravotních služeb pacientovi, a to
a) identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou
1. jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele, jde-li o fyzickou osobu,
2. v případě právnické osoby obchodní firma nebo název a adresa sídla, v případě práv-
nické osoby se sídlem mimo území České republiky také místo usazení závodu nebo
organizační složky závodu právnické osoby na území České republiky,
3. identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,
4. adresa místa poskytování zdravotních služeb,
5. název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení poskytovatele takto
členěno (dále jen „oddělení zdravotnického zařízení“),
b) identifikační a kontaktní údaje pacienta, kterými jsou
1. jméno, popřípadě jména, a příjmení pacienta,
2. datum narození, případně rodné číslo, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění
a kód zdravotní pojišťovny, číslo a druh identifikačního dokladu; informace o čísle
a druhu identifikačního dokladu se neuvádí u dětí, kterým nebyl doklad vydán, a u osob
omezených na svobodě,
3. adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, místo hláše-
ného pobytu na území České republiky, a v případě osoby bez trvalého pobytu na
území České republiky také adresa bydliště mimo území České republiky, je-li takový
údaj znám,
4. adresa pro doručování, pokud není totožná s adresou podle bodu 3, a pokud je pa-
cientem sdělena,
5. telefonní číslo, adresa elektronické pošty, případně další kontaktní údaje, pokud jsou
pacientem sděleny,
6. identifikátor pacienta,
c) pohlaví pacienta určené po narození,
d) jméno, popřípadě jména, a příjmení zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pra-
covníka, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor
zdravotnického pracovníka, který provedl záznam do zdravotnické dokumentace; to neplatí
v případě poskytovatele, který je fyzickou nebo právnickou osobou a který provádí záznamy
do zdravotnické dokumentace jako jediná osoba v rámci poskytovatele,
e) datum a čas poskytnutí neodkladné zdravotní péče nebo vykonání návštěvní služby
u pacienta,
f) v případě poskytování jednodenní nebo lůžkové péče
1. datum a čas přijetí pacienta do péče a datum a čas ukončení péče o pacienta,
2. informace o způsobu vyrozumění osoby, která by měla zajistit další péči o pacienta,
který se s ohledem na svůj zdravotní stav neobejde bez pomoci další osoby, nebo
o způsobu a čase podání informace o zamýšleném propuštění tohoto pacienta pří-
slušnému obecnímu úřadu,
3. datum a čas přeložení pacienta k jinému poskytovateli, popřípadě jeho přeložení na
jiné oddělení zdravotnického zařízení, nebo
4. datum a čas úmrtí pacienta, došlo-li k úmrtí při poskytování jednodenní nebo lůžkové
péče,
g) informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných
okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdra-
votních služeb, včetně anamnestických údajů potřebných pro poskytování zdravotních služeb
a pro vypracování posudků pro účely sociálního zabezpečení,
h) informace o tom, zda jde o pacienta s omezenou svéprávností tak, že má omezenou způso-
bilost posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí, a rozsah
tohoto omezení,
i) identifikační a kontaktní údaje zákonného zástupce pacienta, opatrovníka pacienta nebo jiné
osoby oprávněné udělit souhlas za pacienta, identifikační a kontaktní údaje důvěrníka nebo
podpůrce pacienta,
j) identifikační a kontaktní údaje registrujícího poskytovatele pacienta v oboru všeobecné prak-
tické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie, pokud jsou
poskytovateli známy,
k) u pacienta se zdravotním postižením informace o nezbytných zdravotnických prostředcích,
popřípadě zvláštních pomůckách, které pacient používá,
l) u pacienta a zákonného zástupce se sluchovým postižením, kombinovaným sluchovým a zra-
kovým postižením nebo těžkými komunikačními problémy zapříčiněnými zdravotními dů-
vody informace o formách komunikace, které pacient preferuje, a o poskytovatelem zvolené
formě komunikace s pacientem,
m) údaj o dorozumívacím jazyku pacienta, pokud je odlišný od českého nebo slovenského ja-
zyka, a o poskytovatelem zvoleném způsobu nebo prostředku komunikace,
n) u osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné1) záznam o vykonávané činnosti,
o) informace o užívání návykových látek a o provedení krátké intervence podle zákona o ochraně
zdraví před škodlivými účinky návykových látek2),
p) informace o tom, že pacient je držitelem řidičského průkazu,
q) informace o tom, že pacient je držitelem zbrojního průkazu,
r) informace o tom, že pacient je osobou se zdravotním postižením podle jiného právního před-
pisu3),
s) u pacienta ve výkonu ochranného léčení v ústavní formě
1. záznam o individuálně stanovených rizicích a protektivních faktorech podkládajících
jeho společenskou nebezpečnost a záznam o jejich pravidelném přehodnocování, a to
alespoň jednou každých 6 měsíců,
2. zprávy o průběhu ochranného léčení zpracované poskytovatelem pro soud.
§ 3
(1) Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále
obsahuje
a) pracovní závěry a konečnou diagnózu,
b) doporučení dalšího léčebného postupu a informace o průběhu poskytování zdravotních
služeb, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje,
c) záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb,
d) záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem
a cílený objektivní nález,
e) záznam o
1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně dáv-
kování a počtu předepsaných balení, nebo zdravotnických prostředků4),
2. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně po-
daného množství; v případě podání transfuzního přípravku jednoznačné evi-
denční číslo transfuzního přípravku, včetně kódu identifikujícího zařízení trans-
fuzní služby, datum a čas podání transfuzního přípravku a podpis zdravotnic-
kého pracovníka v případě zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě,
v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě identifikátor
zdravotnického pracovníka, který transfuzní přípravek podal,
3. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely,
včetně uvedení jejich množství, nebo zdravotnickými prostředky,
f) záznam o aplikaci lidských tkání a buněk5) pacientovi, včetně data provedení, uvedení
označení jednotným evropským kódem a kódem tkáňového zařízení, které produkt
propouštělo do oběhu,
g) záznam o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě, včetně druhu dopravního pro-
středku; za takový záznam se považuje i stejnopis nebo kopie příkazu ke zdravotnické
přepravě,
h) záznamy o poskytnuté ošetřovatelské péči, včetně záznamů o poskytnuté léčebně reha-
bilitační péči,
i) záznam o provedení očkování, včetně data provedení očkování, uvedení názvu očkovací
látky a čísla šarže, a to v případě poskytovatele, který provedl očkování,
j) písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby
oprávněné udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, jestliže povin-
nost písemné formy souhlasu stanoví jiný právní předpis6) nebo jestliže s ohledem na
charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě poskytovatelem vyžádán,
k) záznam o souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb a o způsobu jeho poskytnutí
v případě pacienta nebo zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné
udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb se sluchovým postižením
nebo kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením,
l) záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb,
m) záznam o poskytnutí neodkladné péče bez souhlasu, který obsahuje záznam o indikaci
neodkladné péče, včetně uvedení konkrétního důvodu a účelu poskytnutí této péče
a postoje pacienta k jejímu poskytnutí,
n) záznam o hospitalizaci pacienta bez souhlasu7), který obsahuje
1. záznam o indikaci hospitalizace bez souhlasu, důvodu a účelu hospitalizace,
2. čas zahájení a ukončení hospitalizace bez souhlasu,
3. v případě hospitalizace pacienta bez souhlasu podle § 38 odst. 1 písm. b) zákona
o zdravotních službách popis ohrožení a uvedení mírnějších postupů, jejichž
použití bylo zvažováno, a důvodu, proč nebyly použity, případně proč nebyly
účinné, pokud byly použity,
4. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů hospitalizace bez souhlasu
a o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu hospitalizace
bez souhlasu,
5. jméno, popřípadě jména, příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené
v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který hospitalizaci pacienta bez
souhlasu indikoval,
6. záznam o datu a čase podání informace o hospitalizaci pacienta bez souhlasu
osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen
o této skutečnosti informovat8),
7. písemný dodatečný souhlas s hospitalizací, byl-li takový souhlas udělen9),
o) záznam o použití omezovacích prostředků10) vůči pacientovi, který obsahuje
1. záznam o indikaci omezení včetně specifikace druhu, důvodu a účelu omezení,
včetně popisu ohrožení, za účelem jehož odvrácení byl omezovací prostředek
použit, a stanovení intervalů kontrol a jejich rozsahu; z uvedení důvodu také
musí vyplývat, jaký mírnější postup byl neúspěšně použit nebo proč nepostačo-
valo použít mírnější postup, než je použití omezovacích prostředků,
2. čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku,
3. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů použití omezovacího pro-
středku,
4. záznamy o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu ome-
zení,
5. v případě výskytu komplikací jejich popis a způsob řešení,
6. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené
v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který po-
užití omezovacího prostředku indikoval; v případě, že použití omezovacího pro-
středku neindikoval lékař, také jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě
zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lé-
kaře, který byl o použití omezovacího prostředku dodatečně informován,
7. v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, záznam lékaře
o vyhodnocení odůvodněnosti omezení, včetně času, kdy ji potvrdil,
8. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené
v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který po-
užití omezovacího prostředku ukončil,
9. záznam o datu, čase a způsobu informování pacienta o důvodech použití ome-
zovacího prostředku,
10. záznam o datu a čase podání informace o použití omezovacích prostředků oso-
bám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této
skutečnosti informovat11),
11. záznam o prokazatelném dodatečném souhlasu s použitím omezovacích pro-
středků, byl-li takový souhlas vysloven,
p) záznam o uplatnění dohledu příslušníka Vězeňské služby a jeho formě v případě posky-
tování zdravotních služeb osobám ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo za-
bezpečovací detence a osobám omezeným na svobodě,
q) stejnopisy lékařských posudků; to se netýká posudků pro účely sociálního zabezpečení,
r) v případě poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb také žádanku vystavenou jiným
poskytovatelem,
s) záznam o provedení a průběhu konzilia, včetně identifikačních údajů poskytovatele nebo
zdravotnického pracovníka, který se na konziliu podílel,
t) záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením,
kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo, včetně záznamu o pořízení kopie nebo
výpisu ze zdravotnické dokumentace, pokud byly pořízeny, záznam o zapůjčení12)
zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu
k zapůjčení došlo,
u) záznam o vystavení rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti nebo rozhodnutí
o ukončení dočasné pracovní neschopnosti, výsledek posuzování zdravotního stavu
v době jejího trvání, údaje o stanoveném režimu dočasně práce neschopného pojištěnce
a jeho změnách, záznam o započetí potřeby ošetřování nebo péče a jeho délce; záznam
o potřebě dlouhodobého ošetřovného včetně záznamu o vystavení odpovídajících roz-
hodnutí a potvrzení, o událostech souvisejících se vznikem nároku na peněžitou pomoc
v mateřství a vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství, ukončení dočasné pracovní
neschopnosti provede poskytovatel, který pacienta vedl v evidenci dočasně práce ne-
schopných občanů před jejím ukončením; jestliže byl pacient v průběhu dočasné pra-
covní neschopnosti předán do evidence jiného poskytovatele nebo převzat od jiného
poskytovatele, je obsahem zdravotnické dokumentace také záznam o dni jeho předání
nebo převzetí,
v) záznamy lékaře orgánu nemocenského pojištění související s kontrolou posuzování
zdravotního stavu, dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování a dlouhodobého
ošetřovného,
w) záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pa-
cienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb,
x) záznam o podezření lékaře na týrané, zneužívané a zanedbávané dítě, o přijatých opa-
třeních a o splnění oznamovací povinnosti v souladu s příslušnými právními předpisy13),
y) záznam o podezření lékaře na oběť násilí a o přijatých opatřeních, který obsahuje
1. popis událostí, zacházení a následných fyzických i psychických projevů, jak je
udává pacient,
2. záznam o objektivním nálezu s podrobným popisem zranění či jiných známek
násilí a jejich umístění na těle, pokud možno včetně barevných fotografií,
3. záznam o přijatých opatřeních,
z) záznam o zjištění skutečností, které vypovídají o tom, že pacient, který je osobou ome-
zenou na svobodě, mohl být podroben špatnému zacházení.
(2) Požadavky na obsah a náležitosti jednotlivých částí zdravotnické dokumentace stanoví příloha
č. 1 k této vyhlášce. Jednotlivé části zdravotnické dokumentace vždy obsahují i údaje a infor-
mace podle § 2 písm. a), b) a d), pokud není v příloze č. 1 stanoveno jinak.
(3) Zdravotnická dokumentace poskytovatele, který rozhodl o vedení pacientského souhrnu, také
obsahuje údaje a záznamy, které jsou podstatné pro vedení pacientského souhrnu, a to v rozsahu
stanoveném v příloze č. 2 k této vyhlášce.
§ 4
(1) Zdravotnická dokumentace dále obsahuje
a) zprávy z vyšetření včetně laboratorních ve formě písemných popisů, grafických, audio-
vizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření, operační pro-
tokol, anesteziologický záznam,
b) informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení
poskytování zdravotních služeb nebo doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdra-
votních služeb, případně sociálních služeb, které si o pacientovi předávají poskytovatelé
v rámci zajištění návaznosti zdravotních služeb,
c) v případě lůžkové péče epikrízu a plán dalšího léčebného postupu, pokud lůžková péče
trvá déle než 7 dnů; epikríza a plán dalšího léčebného postupu se do zdravotnické do-
kumentace zaznamenává alespoň jednou za 7 dnů, v případě dlouhodobé lůžkové péče
nebo následné lůžkové péče v oboru psychiatrie alespoň jednou za měsíc,
d) v případě pracovnělékařských služeb údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, k níž
je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů
pracovního prostředí do příslušné kategorie14), výsledky biologických expozičních testů,
dávky ionizujícího záření a další údaje podstatné pro hodnocení vlivu pracovních pod-
mínek na zdraví zaměstnance a dále písemné informace o dosavadním zdravotním stavu
nebo o jeho vývoji předané registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické
lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie,
e) záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených
podle jiných právních předpisů15), včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta, a kopie
zpráv, informací a údajů předaných podle těchto jiných právních předpisů,
f) záznamy o výskytu nežádoucích událostí v souvislosti s poskytováním zdravotních
služeb, s podáním léčivého přípravku, s použitím zdravotnického prostředku, o podání
léčivého přípravku v rámci klinického hodnocení včetně identifikace klinického hodno-
cení EU číslem studie nebo použití zdravotnického prostředku v rámci klinické zkoušky
a záznamy o radiologické události kategorie A nebo B, při níž tkáňové reakce způsobené
chybným ozářením mohou negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta nebo je z důvodu
radiologické události nutné provést změny v jeho léčebném postupu, a to v rozsahu
podle jiného právního předpisu16),
g) záznamy o provádění ověřování nových postupů použitím metody, která dosud nebyla
v klinické praxi na živém člověku zavedena17),
h) záznam o hlášení infekčního onemocnění, podezření na infekční onemocnění, úmrtí na
infekční onemocnění nebo vylučování původců infekčních onemocnění místně přísluš-
nému orgánu ochrany veřejného zdraví k splnění povinnosti podle zákona o ochraně
veřejného zdraví,
i) záznam o předání zdravotnické dokumentace nebo její části, popřípadě její kopie, výpisu
nebo informace z ní,
j) záznam o absolvovaných preventivních prohlídkách, včetně data jejich provedení.
(2) Zdravotnická dokumentace zdravotnické záchranné služby dále obsahuje
a) písemný, zvukový, případně obrazový záznam o příjmu volání na národní číslo tísňo-
vého volání 155 a výzev předaných operačním střediskem jiné základní složky integro-
vaného záchranného systému (dále jen „tísňové volání“),
b) písemný záznam operátora předávaný výjezdové skupině, pokud je vyhotoven, případně
audio záznam hovoru operátora o předání pokynu k výjezdu výjezdové skupině,
c) písemný, zvukový, případně obrazový záznam výjezdové skupiny pořízený v souvislosti
s činností výjezdové skupiny na základě tísňového volání,
d) identifikační a třídicí kartu,
e) záznam o hromadném odsunu pacientů.
§ 5
Způsob zpracovávání zdravotnické dokumentace
vedené v listinné podobě
Na každém listu zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě se uvede jméno, popřípadě
jména, a příjmení a identifikátor pacienta, datum narození, popřípadě rodné číslo pacienta, dále
identifikační údaje poskytovatele v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele v pří-
padě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby a identifi-
kační číslo osoby, bylo-li přiděleno, popřípadě název oddělení zdravotnického zařízení.
Způsob zpracovávání zdravotnické dokumentace
vedené v elektronické podobě
§ 6
Informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, zazna-
menává veškeré činnosti provedené ve zdravotnické dokumentaci a zajišťuje funkce nezbytné pro
vyřazování zdravotnické dokumentace.
§ 7
(1) K uložení záznamů v elektronické podobě je poskytovatel povinen použít technické pro-
středky, které zaručují, že v provedených záznamech nelze údaje dodatečně upravovat; tech-
nickými prostředky jsou organizačně-technická opatření, informační systémy, technické zaří-
zení a vybrané pracovní postupy vylučující možnost následné úpravy uložených záznamů.
(2) Informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobě,
eviduje seznam identifikátorů záznamů v elektronické dokumentaci pacientů vedené poskyto-
vatelem.
(3) Bezpečnostní kopie dat z informačních systémů jsou prováděny nejméně jednou denně, pokud
v daný den došlo v informačním systému ke změně, a to na jiné technické prostředky, než na
kterých jsou umístěna originální data.
(4) Před uplynutím doby životnosti technického nosiče záznamu poskytovatel zajistí přenos zá-
znamu na jiný technický nosič dat.
(5) Uložení kopií dat pro dlouhodobé uchování musí být provedeno způsobem znemožňujícím
provádět do těchto kopií dodatečné zásahy; tyto kopie jsou vytvářeny nejméně jednou za
kalendářní rok.
(6) Při uchovávání kopií pro dlouhodobé uchování na technickém nosiči dat je zajištěn přístup
k těmto údajům pouze oprávněným osobám a je zajištěna jejich čitelnost nejméně po dobu,
která je stanovena pro uchování zdravotnické dokumentace.
(7) Dokumenty v listinné podobě, které jsou částmi zdravotnické dokumentace, musí být při pře-
vodu do elektronické podoby doplněny doložkou potvrzující převedení podepsanou resortním
nebo uznávaným elektronickým podpisem osoby, která převod provedla, a časovým razítkem.
Dokument v listinné podobě, který poskytovatel převedl na dokument v elektronické podobě,
je poskytovatel oprávněn zničit.
(8) Poskytovatel převede výstupy ze zdravotnické dokumentace na žádost pacienta do listinné
podoby. Pokud došlo k převedení do listinné podoby, opatří se uvedením data převedení,
podpisem zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který převedení pro-
vedl, a uvedením jeho jména, popřípadě jmen, a příjmení.
(9) Informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace, musí umožňovat zpraco-
vání zdravotnické dokumentace ve formátu čitelném a zpracovatelném i v jiném informačním
systému stanoveném standardem elektronického zdravotnictví vydaným podle zákona o elek-
tronizaci zdravotnictví.
Pacientský souhrn
§ 8
(1) Pacientský souhrn je pro účel poskytnutí základních údajů o zdravotním stavu pacienta pro-
střednictvím Národního kontaktního místa jinému poskytovateli veden elektronicky a struktu-
rovaně v kódových systémech, které umožňují komunikaci mezi Národním kontaktním místem
a poskytovatelem, který pacientský souhrn vede a předává Národnímu kontaktnímu místu.
Kódové systémy pro účel vedení pacientského souhrnu jsou veřejně přístupné na internetových
stránkách Ministerstva zdravotnictví. Obsah a struktura pacientského souhrnu je stanovena
v příloze č. 2 k této vyhlášce.
(2) Pacientský souhrn lze vést za účelem předávání Národnímu kontaktnímu místu, pokud je
u poskytovatele, který pacientský souhrn vede, zajištěna jeho nepřetržitá dostupnost. Pacient-
ský souhrn je poskytován prostřednictvím individuálního rozhraní poskytovatele nebo vý-
měnné platformy sdružující více poskytovatelů.
(3) Poskytovatel, který rozhodne o vedení pacientského souhrnu, pro potřeby zřízení přístupu do
Národního kontaktního místa, ohlásí správci Národního kontaktního místa prostřednictvím
datové zprávy do datové schránky správce vedení pacientského souhrnu. Ohlášení obsahuje
a) identifikační údaje poskytovatele v rozsahu obchodní firma nebo název a identifikační
číslo osoby, je-li přiděleno,
b) adresu rozhraní informačního systému poskytovatele pro komunikaci s Národním kon-
taktním místem,
c) šifrovací certifikát poskytovatele určený pro komunikaci s Národním kontaktním
místem a
d) způsob poskytování pacientského souhrnu podle odstavce 2 věty druhé.
(4) Poskytovatel k ohlášení podle odstavce 3 zároveň připojí protokol dokládající provedení testu
shody rozhraní provozovaného informačního systému v souladu s provozní dokumentací
Národního kontaktního místa. Provedení testu shody zajišťuje správce Národního kontaktního
místa. Provozní dokumentace Národního kontaktního místa je veřejně přístupná na interneto-
vých stránkách Ministerstva zdravotnictví.
§ 9
(1) Požadavek o pacientský souhrn podaný prostřednictvím Národního kontaktního místa posky-
tovateli, který Národnímu kontaktnímu místu ohlásil vedení a poskytování pacientského sou-
hrnu, obsahuje
a) identifikační údaje pacienta podle § 2 písm. b) bodů 1 a 2 a
b) identifikační údaje poskytovatele jiného státu Evropské unie a jeho zdravotnického
pracovníka, který o pacientský souhrn žádá.
(2) Požadavek o pacientský souhrn je předáván prostřednictvím rozhraní informačního systému
poskytovatele, které bylo podle § 8 odst. 3 písm. b) ohlášeno Národnímu kontaktnímu místu.
§ 10
Další části zdravotnické dokumentace,
které lze prostřednictvím Národního kontaktního místa
předat národnímu kontaktnímu místu státu Evropské unie
(1) Prostřednictvím Národního kontaktního místa lze národnímu kontaktnímu místu státu Evrop-
ské unie předat informace o ukončení jednodenní nebo lůžkové péče nebo zprávu o poskytnu-
tých zdravotních službách.
(2) Pro vedení a předávání dalších částí zdravotnické dokumentace podle odstavce 1 se použijí
obdobně § 8 odst. 2 až 4 a § 9.
§ 11
Lhůty pro provádění záznamů
a autorizaci zdravotnické dokumentace
v návaznosti na druhy a formy zdravotní péče
(1) Záznam do zdravotnické dokumentace provede poskytovatel bezodkladně, pokud tato vyhláš-
ka nestanoví jinak.
(2) Poskytovatel lůžkové péče provede záznam o poskytnuté zdravotní péči minimálně jednou
za 24 hodin.
(3) Autorizace záznamu se provede nejpozději v průběhu dne nebo směny, v níž byl záznam
proveden.
§ 12
Záznam ve zdravotnické dokumentaci může být pacientem, případně jeho zákonným zástupcem,
podepsán vlastnoručně, kvalifikovaným elektronickým podpisem, zaručeným elektronickým podpi-
sem, uznávaným elektronickým podpisem nebo dynamickým biometrickým podpisem.
§ 13
Doba uchování zdravotnické dokumentace
(1) Doby uchování zdravotnické dokumentace nebo jejích částí jsou stanoveny v příloze č. 3 k této
vyhlášce. Před uplynutím doby uchování nesmí být zdravotnická dokumentace zničena.
(2) Doba uchování zdravotnické dokumentace počíná běžet dnem 1. ledna následujícího kalendář-
ního roku po dni, v němž byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta,
pokud není v příloze č. 3 k této vyhlášce stanoveno jinak.
(3) Pokud zdravotnická dokumentace, popřípadě její jednotlivé části, svým zařazením nebo věc-
ným obsahem podléhají různým dobám pro její uchování podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, určí
se doba uchování a událost rozhodná pro počítání běhu této doby vždy podle nejdelší doby
uchování. Jde-li o jednotlivé části obsahu zdravotnické dokumentace, lze určit dobu uchování
a událost rozhodnou pro počítání běhu této doby pro každou jednotlivou část zdravotnické
dokumentace zvlášť.
Postup při vyřazování zdravotnické dokumentace,
podrobnosti postupu při výběru archiválií a způsob zničení
zdravotnické dokumentace po uplynutí doby uchování
§ 14
(1) Po uplynutí doby uchování zdravotnické dokumentace poskytovatel posoudí, zda je tato zdra-
votnická dokumentace potřebná pro další poskytování zdravotních služeb (dále jen „posouzení
potřebnosti“).
(2) Předmětem posouzení potřebnosti je veškerá zdravotnická dokumentace, u které uplynula doba
uchování. Bez posouzení skutečností rozhodných pro uplynutí lhůty stanovené pro dobu
uchování zdravotnické dokumentace a posouzení potřebnosti zdravotnické dokumentace nelze
zdravotnickou dokumentaci zničit.
§ 15
(1) Po posouzení potřebnosti vypracuje poskytovatel návrh na vyřazení zdravotnické dokumen-
tace, který obsahuje identifikační údaje poskytovatele a identifikační údaje zdravotnického
pracovníka, který návrh vypracoval.
(2) K návrhu na vyřazení zdravotnické dokumentace se připojí seznam zdravotnické dokumentace
k vyřazení. Návrh na vyřazení zdravotnické dokumentace podepisuje zdravotnický pracovník,
který návrh vypracoval.
§ 16
(1) Příslušný archiv po posouzení seznamu zdravotnické dokumentace navržené k vyřazení, který
podle zákona o zdravotních službách zasílá poskytovatel příslušnému archivu, a po provedení
výběru archiválií předá poskytovateli protokol o provedeném výběru archiválií. Protokol o vý-
běru archiválií obsahuje soupis zdravotnické dokumentace nebo jejích částí, které byly vybrány
za archiválie. Poskytovatel předá příslušnému archivu do péče zdravotnickou dokumentaci
v listinné podobě vybranou jako archiválie ve lhůtě, kterou archiv stanovil; jedná-li se o zdra-
votnickou dokumentaci v listinné podobě evidovanou v elektronické podobě, poskytovatel
předá také metadata k ní náležející. V případě, že je jako archiválie vybrána zdravotnická do-
kumentace v elektronické podobě, poskytovatel předá příslušnému archivu její repliky a k nim
náležející metadata. Pokud příslušný archiv nevybere jako archiválii žádnou zdravotnickou
dokumentaci nebo žádnou její část, v protokolu o výběru archiválií uvede tuto skutečnost.
(2) Příslušný archiv sepíše o předání zdravotnické dokumentace vybrané jako archiválie úřední
záznam, jehož součástí je soupis předávané zdravotnické dokumentace; u každého dokumentu
v elektronické podobě se uvede jeho identifikátor záznamu. Úřední záznam podle věty první
obsahuje alespoň
a) identifikační údaje poskytovatele, u kterého byla odborná archivní prohlídka provedena,
b) název archivu, kterému bude zdravotnická dokumentace vybraná jako archiválie svěřena
do péče, a adresu sídla archivu,
c) množství a popis stavu předávané zdravotnické dokumentace v listinné podobě vybrané
jako archiválie a replik předávané zdravotnické dokumentace v elektronické podobě
vybrané jako archiválie,
d) datum předání,
e) jméno, popřípadě jména, a příjmení a funkci fyzické osoby pověřené příslušným archi-
vem k podpisu úředního záznamu a její podpis.
§ 17
(1) Zdravotnická dokumentace určená k vyřazení, která nebyla vybrána za archiválie, musí být
zničena. Poskytovatel postupuje při zničení zdravotnické dokumentace tak, že zdravotnickou
dokumentaci v listinné podobě znehodnotí do podoby znemožňující její rekonstrukci a identi-
fikaci obsahu. V případě zdravotnické dokumentace v elektronické podobě poskytovatel pro-
vede její zničení smazáním z elektronického systému poskytovatele a dalších úložišť. Obdobně
poskytovatel postupuje při zničení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě, která
byla vybrána jako archiválie a jejíž repliku předal do digitálního archivu.
(2) Poskytovatel pořídí a uchovává záznam, který obsahuje soupis zničené zdravotnické dokumen-
tace společně s informací o tom, kdy, jak a kým byla zdravotnická dokumentace zničena; soupis
může obsahovat identifikační údaje pacienta. Záznam se uchovává po dobu 40 let.
§ 18
Správní orgán, který převzal podle zákona o zdravotních službách zdravotnickou dokumentaci,
postupuje při vyřazování zdravotnické dokumentace, výběru archiválií a zničení zdravotnické
dokumentace po uplynutí doby uchování podle § 15 až 17 obdobně.
§ 19
Přechodné ustanovení
Povinnost uvádět identifikátor pacienta nebo identifikátor zdravotnického pracovníka se do
31. prosince 2025 neuplatní.
§ 20
Zrušovací ustanovení
Zrušují se:
1. Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.
2. Vyhláška č. 236/2013 Sb., kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumen-
taci.
3. Čl. II vyhlášky č. 364/2015 Sb., kterou se mění vyhláška č. 297/2012 Sb., o náležitostech Listu
o prohlídce zemřelého, způsobu jeho vyplňování a předávání místům určení, a o náležitostech
hlášení ukončení těhotenství porodem mrtvého dítěte, o úmrtí dítěte a hlášení o úmrtí matky
(vyhláška o Listu o prohlídce zemřelého), a vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické doku-
mentaci, ve znění vyhlášky č. 236/2013 Sb.
4. Vyhláška č. 137/2018 Sb., kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumen-
taci, ve znění pozdějších předpisů.
5. Vyhláška č. 279/2020 Sb., kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumen-
taci, ve znění pozdějších předpisů.
§ 21
Účinnost
Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2025.
Ministr:
prof. MUDr. Válek, CSc., MBA, EBIR, v. r.
1
2
3
)
)
)
§ 19 odst. 1 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů.
§ 26 odst. 2 zákona č. 65/2017 Sb., o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek.
Například zákon č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením a o změně souvisejících zákonů,
ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů.
4
)
Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Zákon č. 375/2022 Sb., o zdravotnických prostředcích a diagnostických zdravotnických prostředcích in vitro, ve znění
pozdějších předpisů.
5
6
)
Zákon č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně
souvisejících zákonů (zákon o lidských tkáních a buňkách), ve znění pozdějších předpisů.
)
Například zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů
(transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve
znění pozdějších předpisů.
7
)
§ 38 odst. 1 a 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních
službách), ve znění pozdějších předpisů.
8
9
)
)
)
)
)
§ 38 odst. 6 zákona č. 372/2011 Sb.
§ 40 odst. 2 ve spojení s § 34 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb.
§ 39 zákona č. 372/2011 Sb.
10
11
12
§ 39 odst. 3 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb.
§ 16 odst. 2 písm. b) zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších
předpisů.
13
14
15
)
)
)
§ 10 odst. 4 zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů.
Zákon č. 258/2000 Sb.
Například zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů,
ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 582/1991 Sb., zákon č. 359/1999 Sb., zákon č. 273/2008 Sb., o Policii České
republiky, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 141/1961 Sb., o trestním řízení soudním (trestní řád), ve znění poz-
dějších předpisů, zákon č. 258/2000 Sb., zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů.
16
17
18
19
20
21
)
)
)
)
)
)
Vyhláška č. 422/2016 Sb., o radiační ochraně a zabezpečení radionuklidového zdroje.
Zákon č. 373/2011 Sb.
§ 53 zákona č. 258/2000 Sb.
§ 40 písm. b) zákona č. 258/2000 Sb.
Vyhláška č. 422/2016 Sb.
§ 33 zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Příloha č. 1 k vyhlášce č. 444/2024 Sb.
Příloha PDF (480 kB)
Příloha č. 2 k vyhlášce č. 444/2024 Sb.
Příloha PDF (249 kB)
Příloha č. 3 k vyhlášce č. 444/2024 Sb.
Příloha PDF (390 kB)
Zavřít